تحقیقات و مقــــالات

آبله چیست؟

     آبله یک بیماری ویروسی حاد بسیار واگیر است که توسط ویروس واریولا ایجاد می شود. در مرحله مقدماتی با علائم غیراختصاصی به صورت تب، سردرد، کمردرد، استفراغ و گاهی تشنج بویژه در کودکان شروع می شود، بثورات جلدی بروز می نماید.

نکته 1: ابتدا بثورات آبله بصورت Rash  (لکه های سرخ رنگ) می باشد که گرایش به مرکز دارند و پشت سر هم چند مرحله را به ترتیب سرخ دانه، آبدانه، چرک دانه و پوست اندازی را گذرانده و جای جوش بر جای می ماند.

ایتولوژی

     ویرس آبله از خانواده ویروسهای پالس و یکی از بزرگترین ویروسهای DNA دار است.

نکته 2: از لحاظ شکل ظاهری ویروس آبله و واکسینا غیر قابل تشخیص هستند و از لحاظ ایمونولوژیک بسیار به هم نزدیک اند. در بررسی های تشخیص اجسام اولیه را می توان بر گسترشهای تهیه شده از مایع وزیکولی  پس از رنگ آمیزی به روش کیمسا مشاهده کرد چنانچه بیمار مبتلا به آبله باشد، اجسام اولیه به صورت فراوان و در مدت 15 دقیقه پس از تهیه لازم قابل مشاهده خواهد بود.

نکته 3: البته باید خاطر نشان ساخت که مورد ذکر شده در نکته قبلی جهت تشخیص افتراقی آبله از واکسن و یا آبله شدید از خفیف قابل استفاده نیست زیرا اجسام اولیه در همه آنها یکسان است اما به تشخیص آبله مرغان کمک می کند.

نکته 4: آزمایش منفی از لحاظ اجسام اولیه زمانی که نشانه های بالینی بیمار وجود دارد دال بر رد آبله نیست.

     علی رغم موارد بالا بوسیله آنتی ژن که در سلولهای اپیدرم وجود دارد بوسیله روش ثبوت مکمل می توان وجود ویروس آبله را ثابت کرد. کشت ویروس نیز در چند روز اول بیماری و معمولاً قبل از بثورات که ویروس در خون یافت می شود بوسیله سلولهای اپیدرم، مایع داخل وزیکول انجام می شود.

نکته 5: ویروس آبله مرغان روی جنین جوجه رشد نمی کند ولی هرپس سیمپلکس و آبله قابل رشد هستند.

مقاومت ویروس

     ویروس آبله بسیار پایدار است. پس از مرگ بیمار نیز مدتها زنده می ماند. در مناطق معتدله در حرارت اتاق بیش از یک سال زنده می ماند. ویروس در حرارت مرطوب c˚60 در مدت 10 دقیقه از بین می رود. نسبت به حرارت خشک مقاومت بیشتری دارد و حرارت c˚100 را به مدت 10- 5 دقیقه تحمل می کند.

نکته 6: ویروس آبله بسیاری از ضدعفونی کننده های معمولی نظیر فنل  را تحمل می کند ولی در مقابل عوامل اکسیدکننده نظیر پرمنگنات پتاسیم حساس است.

سرایت

     در مرحله مقدماتی ویروس وارد جریان خون شده و بعد به مخاط و پوست می رسد و لذا از راه خصوصاً مخاط دستگاه تنفسی فوقانی ویروس در اطراف پخش می شود. تا روز 9-6 بیماری به حداکثر شدت خود می رسد و به تدریج ویروسها کم شده تا اینکه بعد از روز دوازدهم انتقال کمتر می شود.

نکته 7: شدت واگیری بیماری به مقدار ویروس دفع شده از بدن بیمار دارد.

نکته 8: اپتلیوم تنفسی به همان شدت پوست مورد تهاجم قرار می گیرد لذا تعداد زیادی از این راه منتقل می شود.

نکته 9: اگر تعداد راش جلدی کم و پراکنده باشد احتمالاً ابتلا از راه تماس نزدیک بیشتر است تا تنفس.

اپیدمیولوژی 

عوامل مربوط به میزبان     

     همه­ی افراد به ویروس آبله حساس هستند. یکبار ابتلا ایمنی دائمی ایجاد می نماید. حملات ثانویه بسیار نادر، ولی وجود دارد. بیماری آبله انتشار جهانی داشته، اما به دنبال واکسیناسیون سریع و وجود دو عامل اپیدمیولوژیک، فقدان مخزن غیرانسانی و فقدان حاملین بدون علامت بیماری ریشه کن شده است.

نکته 10: علی رغم ریشه کنی بیماری باید در تشخیص افتراقی بیماری های هاری، بثورات حاد آبله در نظر گرفته شود. بیماری بیشتر در ارتباط با مسائل اجتماعی، فرهنگی و میزان ایمن سازی در جامعه دارد تا مسئله جنین و سن. 

     در مناطق اندمیک بیماری بیشتر در گروه سنی 14-1 ساله که کمتر واکسینه شده اند ساخته می شود. از بین غیرواکسینه ها بیماری در سن 15- 4 ساله و در جنس مذکر بیشتر است.

نکته 11: در مناطق غیراندمیک بیمارستان به عنوان یک منبع عفونت به شمار می آید. تشخیص زودرس فوق العاده مهم است ولی تا زمانی که 3- 2 نفر مبتلا نشده باشند تشخیص غیرممکن است.

ایمنی

     عمدتاً آنتی بادی  در حالی روز 8- 5 در مبتلایان قابل مشاهده است. در بیمارانی که 6 ماه از واکسینه شدن آنها گذشته باشد افزایش 4 برابر میزان آنتی بادی در بدنشان مشاهده می شود.

نکته 12: در افراد مبتلا بدون راش به غیر گذشت خون هیچ راه تشخیص دیگر وجود ندارد.

     دوره نهفتگی عمدتاً 12 روز در نظر گرفته می شود، ولی برای قرنطینه افراد مشکوک مدت 17 روز که برابر که برابر حداکثر  دوره کمون است در نظر گرفته می شود.

     بیماری با ضعف و بی حالی شروع و به ندرت سردرد شدید وجود دارد. امکان وجود درد گردن و پشت نیز وجود دارد. تب c˚39 و گاهی c˚45- 40 وجود دارد که 5- 4 روز طول می کشد. بعد از 2- 1 روز از ظهور بثورات درجه حرارت به حالت طبیعی برمی گردد.

نکته 13: با توجه به بثورات مرحله مقدماتی ممکن است با بثورات سرخجه یا سرخک اشتباه شود، ولی از لحاظ انتشار روی بدن متفاوت است.

     راش ها ناگهان صورت را مبتلا ساخته بعد روی تنه و اندامها پراکنده می شوند.

نکته 14: در اکثر موارد در مرحله مقدماتی راشی دیده نمی شود که موجب تشخیص بیماری از سایر بیماری های تب دار گردد.

     راش های حقیقی از روز سوم تب ظاهر شده و اول از همه صورت را درگیر می سازد و بعد در بازوها و پشت ساق پا پایدار می گردند. بعد از دو روز کل بدن از راش ها پر می شود. بعد از بروز راش ها تب کاهش می یابد.

     بثورات ابتدا به صورت ماکول به اندازه ته سنجاق است و بعد ابعاد آنها بیشتر شده و در پایان اولین روز به حدود mm3 می رسد. عمق و سختی آن نیز بیشتر می شود. در پایان روز دوم قرمز آن فرو رفته شده و در اواسط روز سوم ضایعه پر از مایع می شود، این وزیکول mm6 است. پس از مهاجرت لکوسیت های ضد هسته ای از عروق خون به کوریوم، مایع وزیکول تیره می شود. بثورات به همان صورت پیدایش، شروع به خشک شدن می نماید.

     پوسته ریزی از روز 14- 13 شروع می شود و بعد سطح صورتی رنگ گاهاً با ابتلا غدد عروق و یا عفونت ثانوی بثورات به صورت آشکار عمیق بر جای می ماند.

نکته 15: عمدتاً بثورات بیشتر در مناطق دور از تنه، بیشتر در برجستگی ها و کمتر در فرورفتگیها و در قسمت خلفی قفسه صدری و ناحیه نشیمن به وجود می آیند.

اشکال بالینی

     آبله به صورتهای مختلف با پیش آگهی های مختلف بروز می نماید.  

     شکل معمول در 90- 70 درصد موارد بروز می نماید. آبله هموراژیک شدیدترین شکل بیماری است و 100 درصد مرگ و میر دارد. 60 درصد افراد غیرواکسینه به آبله مسطح مبتلا می شوند. آبله تغییر شکل یافته عمدتاً در افرادی که سابقه واکسیناسیون دارند بروز می نماید و تشخیص افتراقی آن از آبله مرغان دشوار است. آبله بدون بثورات تنها در افرادی که به خوبی واکسینه شدند دیده می شود و بوسیله جدا کردن ویروس آبله و آزمایش سرولوژیک تشخیص داده می شود.

نکته 16: آبله صغیر یا آلاستریم تظاهرات بالینی خفیف تر از فرم کلاسیک آبله دارد.

نکته 17: ابتلا به آبله در افرادی که سابقه واکسیناسیون دارند، از لحاظ تعداد بثورات و خواص آنها با افراد غیرواکسینه متفاوت است.

عوارض آبله

نکته 18: عوارض آبله اکثراً توسط عفونت ثانویه پوست و سپتی سمی  ایجاد می گردد. آبسه، سلولیت، گانگرن ، پنمونی که بسیار شایع است، ضایعات ملتحمه و قرینه در پی آبله دیده    شده اند.

نکته 19: عوارض سیستم عصبی مرکزی و آنسفالیت شایع نیستند.

نکته 20: در زنان باردار آبله فرمی شدیدتر دارد که معتقدند به لحاظ تغییرات هورمونی در دوران بارداری است. در سه ماهه اول بارداری احتمال سقط جنین وجود دارد. ویروس از سد جفتی عبور کرده و نوزاد با بثورات جلدی متولد می شود. اگر آلودگی در زمان زایمان یا نزدیک تولد باشد پس از یک دوره کمون، نوزاد به بیماری دچار می شود.

تشخیص

نکته 21: اساس تشخیص بر پایه اطلاع از پاتولوژی بیماری، اشکال بالینی، نحوه انتشار، نحوه تکامل بثورات جلدی و تاثیر واکسیناسیون قبلی بر بیماری دارد.

     در مرحله ویدمی کشت خون، تست آنتی ژن کاربرد دارد. در آبله پورپوریک تهیه گسترش از ضایعات جلدی و رنگ آمیزی اجسام اولیه، کشت ویروس و تست آنتی ژن و میکروسکوپ الکترونی وجود دارد.

     در مرحله راش ها واقعی، تشخیص با میکروسکوپ الکترونی، کشت ویروس و تست آنتی ژن وجود دارد.

تشخیص افتراقی

     در مرحله ویدمی با بیماریهای تب دار حاد دیگر چون آنفلوآنزا، پنمونی، سپتی سمی یا مننژیت اشتباه می شود. در فرم هموراژیک ممکن است به لوسمی یا سایر بیماری های خونی مشکوک شد. در مرحله بروز بثورات با آبله مرغان و در روز اول با سرخک اشتباه می شود.

نکته 22: در زمان تبدیل راش به وزیکول تشخیص افتراقی از آبله مرغان مهمترین مشکل تشخیصی است. سایر بیماری ها نیزر مثل زرد زخم، پمفیگوس، آکنه، گال، راش دارویی و محل گزش حشرات از نظر ظاهری به آبله شباهت دارد که در تشخیص افتراقی مدنظر قرار می گیرند.

درمان

     درمان دارویی پس از علائم اولیه بیماری وجود ندارد.

نکته 23: متی سازون در ویروس آبله در موش پاسخ مثبت داده است ولی در مورد انسان گزارشات متفاوت وجود دارد.

آنتی بیوتیک ها هم هیچ اثر اختصاصی ندارند فقط در موارد پیشگیری از عفونت ثانویه موثرند.

پیشگیری

ایمن سازی فعال

     افرادی که قبلاً به آبله گاوی مبتلا شده اند، نسبت به آبله مصون هستند. واکسیناسیون بر علیه آبله براساس تلقیح سوش ویروس نسبتاً غیربیماریزا هستند.

     واکسن آبله ویروس زنده واکسین است. روی پوست گوساله و گوسفندها، کوریوآلانتوئیک و یا محیط کشت سنجی رشد داده می شود که یک ماده نگه دارنده و یک عامل باکتریواستاتیک بر آن افزوده شده است.

نکته 24: ایمنی حاصل از واکسیناسیون بعد از سالها کاهش می یابد. اما آلرژی پروتئین ویروس بر جای می ماند و بعد از واکسیناسیون علائمی شبیه آبله بروز می کند که بسیار ضعیف تر است و اهمیت چندانی ندارد.

نکته 25: در صورت طولانی بودن فاصله دو واکسیناسیون به دلیل از بین رفتن ایمنی، علائم موضعی مشابه واکسیناسیون اولیه خواهد بود.

ممنوعیت

     در صورت نقص سیستم ایمنی، اگزما و سایر اشکال درماتیت آلرژیک، لوسمی لنفوم و سایر بیماریهای سیستم رتیکولواند و تلیال مواردی است که نمی توان واکیسناسیون را در مورد بیمار انجام داد.

تعریف آبله در فرهنگ لغت معین

     برآمدگی بخشی از بشره به سبب سوختگی یا ضرب و زخم و گرد آمدن آب میان بشره و دمر یعنی جلد اصلی. مرضی است ساری که به صورت تاولهایی روی پوست بدن ظاهر می شود و با تب همراه است، در اغلب حیوانات مانند گوسفند، گاو، خوک، اسب، بز و پرندگان نیز بروز می کند.

     باد آبله: عقده ای است که به سبب راه رفتن بسیار در پا پیدایش می شود. دانه ای سفید یا سرخه که بر ظاهر چشم پدید آید توژک گویند.

     آبله گاوی، آبله ایست که بیشتر روی پستانهای گاو می زند (20 تا 30 دانه). اهمیتش از آن جهت است که از ترشح دانه های آن مایه آبله برای انسان تهیه می کنند.

     آبله گوسفند: مرضی است که با تب در گوسفند شروع می شود و تاولهای آبله بیشتر در نقاط کم مو (مانند صورت، شکم، زیربغل و زیر ران) ظاهر می شود و به گوسفندان دیگر گله سرایت می کند.